29. KÖIDE, 4. NUMBER • DETSEMBER 2025.
Kliiniline neurofüsioloogia paikneb teaduse ja kliinilise praktika ristumiskohas, pakkudes võimsat viisi kliinilise diagnoosi toetamiseks ning ebanormaalse liikumise mõistmiseks ja kvantifitseerimiseks. Ometi võib paljudele karjääri alguses olevatele neuroloogidele tee selles valdkonnas tunduda ebaselge. Alustamise uurimiseks vestles Sydney ülikooli dr Elie Matar Hollandis Groningeni ülikooli meditsiinikeskuse neuroloogia osakonna liikumishäirete ekspertkeskuse juhataja professor Marina de Koning Tijsseniga.
Professor de Koning Tijssen on olnud neurofüsioloogia rakendamisel liikumishäirete, eriti müokloonuse, treemori ja funktsionaalsete häirete korral juhtiv hääl. Ta jagas oma teadmisi koolituse, mentorluse ja elektrofüsioloogia areneva rolli kohta tänapäeva neuroloogias.
K: Kuidas te esimest korda liikumishäirete neurofüsioloogia vastu huvi tundma hakkasite?
Hollandis on elektrofüsioloogia neuroloogiaõppe lahutamatu osa, kokku kuus aastat, millest üks aasta on täielikult pühendatud elektrofüsioloogiale. Sel perioodil avastasin, et mulle mõõtmisprotsess väga meeldib, sest nähtu kvantifitseerimises on midagi sügavalt rahuldustpakkuvat.
Minu doktoritöö teemaks oli hüperekpleksia ja kuigi me ei kasutanud tol ajal terminit „biomarker“, oli see meie peamine eesmärk: leida patsientidel objektiivseid mõõdikuid. Uurisime ehmatusreflekse kuulmisstimulite abil ning tegin nii geneetilisi kui ka elektrofüsioloogilisi analüüse, et hinnata raskusastet ja võrrelda patsiente kontrollrühmaga. See kogemus veenis mind, et neurofüsioloogia suudab tõeliselt ületada lõhe mehhanismi ja kliinilise väljenduse vahel.
K: Millal teie arvates mõjutab neurofüsioloogia liikumishäirete diagnoosimist ja ravi kõige enam?
See on eriti väärtuslik hüperkineetiliste liikumishäirete, eriti treemori ja tõmblevate liigutuste, näiteks müokloonuse, aga ka funktsionaalsete liikumishäirete korral. Selliste seisundite nagu parkinsonismi või düstoonia korral mängib elektrofüsioloogia (praegu!) rohkem uurimisrolli. Kuid kliinilises praktikas tuleb tegelik diagnostiline saagis tõmblevate ja värisevate liigutuste analüüsimisest. Näiteks kui koread ja müokloonus on raske eristada, aitab EMG määratleda liigutuste kestust ja mustrit, selgitades, kas tegemist on kortikaalse müokloonusega, treemori või koreaformse liigutusega.
K: Kas teile meenub mõni juhtum, kus neurofüsioloogia muutis diagnoosi või ravi?
Jah, mitu. Meeldejääv näide on ataksiaga patsiendid, kes on samuti kogenud kukkumisi. Neid omistatakse sageli ataksiale endale, aga kui kliinilisel läbivaatusel täheldada tõmblevaid müokloonilisi liigutusi ja elektrofüsioloogia abil registreerida negatiivne müokloonus, muutub pilt täielikult. Nende kukkumised võivad tuleneda pigem mööduvatest lihastoonuse häiretest kui tasakaalutusest, mistõttu on need ravitavad.
Olen näinud ka juhtumeid, kus EMG näitab mittefunktsionaalse müokloonus ja funktsionaalse kattuvuse koosesinemist. Elektrofüsioloogia aitab neid kahte eristada või kinnitada, et mõlemad esinevad. Üks selline näide on juhtum, kus DYT11-ga (düstoonia müokloonus) patsiendi seisund, kes oli mõnda aega stabiilne, hakkas vanemas eas halvenema ja ilmnesid tõmblevamad liigutused, mis on selle seisundi puhul väga ebatüüpiline. Elektrofüsioloogia abil suutsime välja tuua, et halvenemise põhjuseks olid funktsionaalsed liikumishäired. Selline selgus võib olla hindamatu nii arstidele kui ka patsientidele diagnoosi mõistmisel ja aktsepteerimisel.
K: Milliseid neurofüsioloogia põhioskusi peaksid liikumishäiretest huvitatud praktikantidel olema?
Oluline on mõista EMG põhitõdesid, sealhulgas seda, kuidas lihaste aktiivsus erinevate neuroloogiliste seisundite korral nõel- ja pinnasalvestustel välja näeb. Liikumishäirete puhul on aga võtmeoskus polümüograafia (mitmekanaliline EMG). Kui õpid ainult ühte tehnikat, siis õpi see selgeks. Mõne lihase samaaegne salvestamine võimaldab hinnata pursete kestust, sünkroonsust ja vaheldumist ning proksimaalset ja distaalset haaratust. Lisaks saab uurida aktivatsiooni mustrit, näiteks hüperekpleksia ehmatusrefleksi. Mitmekanaliline EMG on aluseks treemori ja müokloonuse uurimisele, aga ka funktsionaalsete liikumishäirete puhul, näiteks kaasahaaramise tunnuste tuvastamise kaudu. Polümüograafia on kasulik ka düstoonia korral, et tuvastada enne botuliintoksiiniga ravi kõige aktiivsemad lihased. Lisaks EMG-le saab kiirendusmõõtmist kasutada mitte ainult kliiniliseks diagnoosimiseks, vaid ka pikaajaliseks koduseks jälgimiseks. EMG ja kiirendusmõõtmise mõõtmised aitavad sul ka fenomenoloogias paremini omandada, kuna suudad nähtut neurofüsioloogiaga kalibreerida.
Muidugi on ka EEG väärtuslik tööriist ning selle kombineerimine polümüograafiaga aitab tuvastada kortikaalseid korrelaate, näiteks kortikaalse müokloonuse kortikaalseid impulsse või funktsionaalsete liikumishäirete Bereitschaftspotentiali. Aga kui peaksite valima ainult ühe tehnika, jääb polümüograafia oluliseks põhioskuseks kõigile, kes on liikumishäiretest huvitatud.
K: Millised on lisakoolituse võimalused?
Neile, kellel see on võimalik, oleks ideaalne kandideerida 6–12-kuulisele praktikale keskuses, kus on integreeritud kliiniline neurofüsioloogia ja liikumishäired. Parim õppimine toimub siis, kui saate patsiente näha, hüpoteese püstitada ja neid kohe polümüograafia ja EEG abil testida. Seetõttu proovige veenduda, et te ei veedaks tervet päeva ainult elektrofüsioloogidega, vaid näeksite ka kliinilist poolt, kus saate küsimusi esitada.
Kui te ei ole sellises keskkonnas, on lühikesed praktilised MDS-kursused suurepärane algus. Martje van Egomond, Francesca Morgante ja mina korraldasime Hollandis MDS-ES-i kaudu ühe kursuse, mis oli peaaegu neli korda üle broneeritud, ning sarnaste töötubade järele Pan-Ameerika ja Aasia-Ookeani sektsioonis on olnud tohutu nõudlus. Need on tavaliselt kaks kuni kolm päeva pikad ja keskenduvad treemorile, tõmblevatele liigutustele, funktsionaalsetele häiretele ja praktilistele rakendustele, näiteks EMG-le kaeladüstoonia korral. Paljud osalejad läksid koju ja rajasid pärast oma laborid.
Mentorlus on samuti ülioluline. Toetav kliiniline neurofüsioloog saab teid aidata protokollide, analüüsitarkvara ja tõrkeotsinguga.
K: Kas tulemas on ametlikke koolitusmaterjale?
Jah, MDS-i kliinilise neurofüsioloogia liikumishäirete uurimisrühm töötab praegu välja struktureeritud õppekava. Esimene etapp hõlmab kuut alusloengut selliste tehnikate kohta nagu treemor ja müokloonuse registreerimine, millele järgnevad juhtumipõhised demonstratsioonid, mis näitavad, kuidas planeerida ja tõlgendada polümüograafiat reaalsete patsientide puhul.
Eesmärk on suurendada enesekindlust: teada, mida otsitakse ja miks. Neurofüsioloogiat tuleks vaadelda neuroloogilise uuringu laiendusena, mis juhindub kliinilisest arutluskäigust, mitte ei toimu isoleeritult.
K: Kas neurofüsioloogia kohta on levinud väärarusaamu?
Kindlasti. Mõnda aega, kui pildistamine ja geneetika arenesid, pidasid paljud elektrofüsioloogiat vanamoodsaks. Kuid see on muutumas. Pildistamine ja molekulaardiagnostika on hindamatud, kuid need ei anna alati teavet funktsiooni või kliiniliste mehhanismide kohta.
Seevastu elektrofüsioloogia suudab paljastada, mida närvisüsteem reaalajas teeb, ja see on asendamatu. See on taaselustumisjärgus ja õigustatult.
K: Kuhu te näete valdkonna liikumist järgmise kümnendi jooksul?
Näen kahte põnevat suunda:
Esiteks masinõpe ja kvantitatiivne analüüs: hea kliinilise fenotüüpimise sidumine elektrofüsioloogiliste andmetega aitab diagnoosimist ja koolitust toetada, eriti liikumisanalüüsis vähem kogenud kliinikutele. Sellised tööriistad nagu lihtsustatud EMG või kiirendusmõõtmine võivad aidata treemorit või müokloonust eemalt kinnitada (isegi kodus), suunates saatekirju tõhusamalt. Ühel päeval võib selline protsess muutuda automatiseeritumaks ja aidata kliinikutel (suunatud kliinilise küsimusega) oma kliinilisi kahtlusi kinnitada või ümber lükata.
Teiseks, sügav ajutine stimulatsioon: Suletud ahelaga DBS-süsteemid ja lokaalse väljapotentsiaali salvestused toovad elektrofüsioloogia tagasi teraapia esirinda. Nende ühendamine pinna-EMG-ga annab ülevaate motoorsest väljundist, pakkudes uut täpsustaset. See on neurofüsioloogia jaoks väga põnev aeg.
K: Lõpetuseks, millist nõu annaksite neurofüsioloogiat kaaluvatele alustavatele arstidele?
Kui sulle meeldib fenotüüpimine, liikumise tegelik jälgimine ja mõistmine, siis neurofüsioloogia rikastab sinu kliinilist elu. See annab otsest tagasisidet selle vahel, mida sa arvad end nägevat, ja selle vahel, mis objektiivselt toimub.
Ära lase seadmetest end heidutada. Mõne sessiooni järel muutub see intuitiivseks. Keskendu signaalidele, otsi tagasisidet kogenud neurofüsioloogidelt ja omanda praktilist kogemust. Mida rohkem sa seda teed, seda rohkem sa õpid. Ja kui see sulle meeldib, siis tegele sellega aktiivselt. Nüüd on tekkimas selged koolitusteed ja mentorid on valmis aitama.
Lõppsõna
Professor de Koning Tijsseni mõtisklused toovad esile, kuidas elektrofüsioloogia areneb pidevalt traditsioonilisest diagnostikavahendist dünaamiliseks partneriks kliinilises arutluskäigus, hariduses ja tehnoloogias. Nii praktikantidele kui ka kogenud arstidele pakub neurofüsioloogia ainulaadset viisi närvisüsteemi tegevuse nägemiseks ja liikumise enda mõistmise süvendamiseks. Huvitaval kombel on MDS-i algatuste kaudu mitmeid võimalusi neurofüsioloogia praktiliste ja põhiteadmiste omandamiseks, seega palun jälgige neid ressursse ja üritusi.
Loe edasi Liikudes edasi: