Mis see on? Kurt ja jäsemete väänamisega noor poiss.

See räägib ekspertide arutluskäigu nähtavaks tegemisest. Kuidas hüpoteese moodustatakse, muudetakse ja mõnikord uue teabe ilmnemisel kõrvale heidetakse. Olen teie saatejuht Hugo Morales ja selles episoodis arutan juhtumit dotsendi ja liikumishäirete spetsialisti Ai Huey Taniga Malaya ülikoolis Kuala Lumpuris.

Ai Huey, tänan sind tänase tuleku eest.

Dr. Ai Huey Tan: Suur aitäh kutsumast, Hugo.

Dr. Hugo Morales Briceno: Mul on hea meel teid siin tervitada. Nüüd alustan patsiendi [00:01:00] kliinilise anamneesi ja neuroloogilise läbivaatuse tulemuste ettelugemisega meie kuulajatele ning seejärel palun teil kirjeldada patsiendi video fenomenoloogiat. Nüüd asume juhtumi juurde. See on 21-aastane paremakäeline Filipiinide mees. Tal tekkis 14-aastaselt käte väänamise tõttu progresseeruv kirjutamisraskus, millele järgnesid tahtmatud kaelaliigutused vahetult pärast käe väänamist. Vaatamata sellele lõpetas ta kooli ja sai spordis osaleda. 18-aastaselt tekkisid tal tahtmatud lõualuuliigutused. Tema sünnieelne ja varajane arengulugu oli normaalne. Ka tema vanemal vennal oli kuulmisprobleeme, nagu ka sellel patsiendil, ja tal tekkis 16-aastaselt ebanormaalne jäsemete rüht.

Seega on tegemist patsiendiga, kellel esinesid kuulmislanguse kontekstis progresseeruvad kirjutamisraskused, seejärel kaela- ja seejärel lõualuuprobleemid. Perekonnas pole viimase kolme põlvkonna jooksul [00:02:00] esinenud treemorit, parkinsonismi, düstooniat ega dementsust. Nende emapoolne vanaema oli pärit Filipiinidelt Panayst, kuid tal polnud sugulasi, kellel oleks düstoonia või parkinsonismi. Patsiendi läbivaatus näitas normaalset vaimset funktsiooni. Tal oli MOCA testi tulemus 12 punkti 30-st ja vaimne seisund 22 punkti 30-st. Silmaliigutused olid normaalsed. Motoorne pingutus on normaalne, nagu ka refleksid ja sensoorne läbivaatus. Tal oli normaalne silmapõhjade läbivaatus, kuid esines sügav kahepoolne sensoorne neuronaalne kuulmislangus. Nüüd vaatame videot: Ai Huey, mida sa arvad, mida me videos nägime? Ja kas sa saaksid meile seda nähtust palun kirjeldada?

Dr. Ai Huey Tan: Jah. Suur aitäh selle huvitava juhtumi jagamise eest, Hugo. Nagu me selles videos näeme, oli sellel noorel mehel puhkeasendis istudes [00:03:00] püsiv ebanormaalne rüht ja liigutused, mis hõlmasid peamiselt tema ülakeha. Need liigutused on mustrilised ja korduvad. Mõned on keerduva iseloomuga ja mõned, eriti kaela ja ülajäsemete liigutused, süvenevad tahtliku tegevuse korral.

Selle põhjal on peamine fenomen, mida me selles videos näeme, düstoonia. Lähemal vaatlusel näeme, et sellel noormehel on ka lõualuu avanemise suulae mandibulaarne düstoonia. Tal on kaeladüstoonia, mida iseloomustab anterokollis ja video mõnes lõigus ka parempoolne kõõrkaelsus. Tema parem ülajäse on küünarnukist hüpersirutatud, sõrmed on düstoonilistes asendites, samal ajal kui vasak ülajäse on küünarnukist painutatud ja vasaku käega randmest hüpersirutatud, enamasti rusikas [00:04:00] asendis. Pean ütlema, et tema vasaku ülajäseme liikumine on kohati mõnevõrra vähem etteaimatav ja ka ebaregulaarne võrreldes teiste liigutustega, mida me keha teistes osades näeme. Ja see kehtib eriti proksimaalse liigese või õlaliigese kohta.

Ja esiteks, me hakkame siin mõtlema ka võimalikule korea ballistilisele liikumisele. Ja ma arvan, et vasaku ülajäseme edasine uurimine on samuti õigustatud. Aga kokkuvõttes on peamine nähtus, mida me selle noore mehe puhul näeme, düstoonia, mis hõlmab peamiselt näo alaosa, kaela ja mõlemat ülajäset.

Dr. Hugo Morales Briceno: Tänan sind, Ai Huey. Mõeldes nüüd düstoonia levikule ja kui sa mainid oromandibulaarset düstooniat, siis mida sa arvad 21-aastase oromandibulaarse düstooniaga inimese evokatiivsetest diagnostilistest radadest, mida sa [00:05:00] sellistel juhtudel arvad?

Dr. Ai Huey Tan: Jah. Kindlasti on düstoonia kehaline jaotus oluline märkus. Siin näeme valdavalt ülakeha haaratust koos väga silmapaistva oromandibulaarse düstooniaga. On mitmeid seisundeid, mis võivad avalduda väga silmapaistva oraalse mandibulaarse düstooniaga, omandatud põhjustel, näiteks tardiivne düstoonia, mis võib samuti avalduda koos oromandibulaarse düstooniaga, ja ärgem unustagem seda, aga on ka üsna pikk nimekiri geneetilistest häiretest, mis võivad avalduda silmapaistva oromandibulaarse düstooniaga. Ja kõigepealt tahan mainida ravitavat Wilsoni tõbe. Ärgem unustagem seda selles kontekstis. Teiseks on ka neurodegeneratiivsed ajukahjustused, ioonide akumuleerumise häired, nagu PKAN, ja ka kaasasündinud ainevahetushäired, nagu GM1 gangliosidoos, ja ka glutaaratsideemia. [00:06:00] Nüüd peame arvestama ka teiste geneetiliste düstooniatega, mis võivad sageli esineda koos valdavalt oromandibulaarse düstooniaga, sealhulgas KMT2B BRKRA tüüp 1, ATP1a3 ja VPS 16. Nüüd, mitte unustada X-seotud düstooniat parkinsonismi, mainin seda eriti seetõttu, et anamneesis öeldi meile, et emapoolne vanaema on pärit Panayst, Filipiinidelt. Ja me teame, et X-seotud düstoonia parkinsonism ehk XDP on X-seotud düstoonia, mida on kirjeldatud ainult Panayst pärit meestel. XDP korral avalduvad need aga tavaliselt vanemas eas, tõenäoliselt varases kuni keskeas täiskasvanueas. Ja need ei avaldu kurtusega, nagu antud juhul, kus patsiendil on ka varases lapsepõlves alanud kurtus.

Dr. Hugo Morales Briceno: [00:07:00] Mulle meeldib teie lähenemine fenomenoloogial põhineva diferentsiaaldiagnoosiga enne esmavaliku uuringute tulemuste juurde liikumist. Nende sümptomite olemasolu, levimus, perekonna ajalugu – see on midagi nii lihtsat, et paneb mõtlema, et see on pigem geneetiline kui omandatud.

Ja võib-olla on see asjakohane iga düstooniaga patsiendi kontekstis, kurtus on selle kombinatsiooni üks levinumaid tunnuseid, aga see patsient, kellel seda varem polnud, on... Nüüd, kui me liigume edasi geneetilise diagnostika kategooriasse, annan teile uuringute tulemused, mis aitavad teil diferentsiaaldiagnoosi määratleda.

Maksa-, neeru- ja hematoloogilised testid olid normaalsed. Ceruloplasmiin ja vask olid normaalsed. Alfa-fetoproteiin oli normaalne. Tal tehti aju-MRT, mis oli [00:08:00] normaalne. Ja see on ka aruandes nii. Lisauuringute hulka kuuluvad närvijuhtivuse uuringud elektromüograafiaga, mis olid samuti normaalsed, ning EEG ja kuulmispotentsiaalid näitasid kahepoolsete vastuste puudumist. Seega toetab see teie kurtuse diagnoosi. Nüüd on teil see sündroomi konstruktsioon negatiivsete või normaalsete uuringutega. Mis on siis järgmine samm teie diagnostilise hüpoteesi toetamiseks? Millist testi te sel juhul taotleda sooviksite?

Dr. Ai Huey Tan: Jah. Suur aitäh, Hugo. Võib-olla saaksime selle juhtumi käsitlemise kohta veidi lähemalt arutada. Lisaks düstoonia kehalisele jaotusele... Ma arvan, nagu sa mainisid, on haigestumise vanus ja perekonna ajalugu üsna olulised ning siin on meil [00:09:00] noorukieas haigestunud juhtum positiivse perekonnaajalooga, kus vanemal vennal on sama kurtuse düstoonia sündroom, mis muudab geneetilise põhjuse tõenäolisemaks. Mis puudutab perekonna sugupuud, siis tundub, et sündroom mõjutas selles perekonnas ainult ühte põlvkonda ja see võib viidata autosomaalselt retsessiivsele pärandumismustrile või autosomaalselt dominantsele vähenenud penetrantsusega või kuna mõlemad haigestunud isikud on mehed, tuleb arvestada ka X-seotud häiretega. Nüüd on oluline märkus, millele X-seotud häirete perekonna sugupuus tähelepanu pöörata, et ei tohiks olla mehelt mehele edasikandumist ehk isa ei tohiks geneetilisi tunnuseid perekonnas pojale edasi anda.

Ja kui me mõtleme X-kromosoomiga seotud kurtust põhjustavale düstoonia sündroomile, siis meenub Mohr-Tranebjaergi sündroom või [00:10:00] mõni muu hüpomüeliniseeriv häire, näiteks BCAP31 häire, mis võib avalduda väga raske intellektipuudega. Lisaks düstoonia tekkeeale, perekonna ajaloole ja kehade jaotusele on alati väga oluline otsida ka teisi seotud tunnuseid, näiteks teisi liikumishäireid, nagu parkinsonism või müokloonus.

Kliinikus nähtud düstoonia juhtudel esineb arengupeetust, õpiraskusi, kognitiivset langust või epilepsiat, samuti nägemis- ja kuulmislangust. Ja antud juhul oli patsiendil kombineeritud düstoonia ning siin vaatleme kurtuse düstoonia sündroomi. Nagu te mainisite, on oluline veenduda, et see ei ole omandatud põhjus, näiteks perinataalne kahjustus, näiteks hüpoksiline isheemiline vigastus või vastsündinu infektsioon, ja seejärel saame [00:11:00] otsida ka näo düsmorfismi esinemist, mis võib viidata muule kurtuse düstoonia sündroomile, näiteks ACTB häirele. Teine kurtuse düstoonia sündroomiga seotud diagnooside rühm on meie mitokondriaalsed häired või kaasasündinud ainevahetushäired, näiteks metüülmaloonhappe puudulikkus, samuti LAR kaks.

Ja neil patsientidel võivad mõnikord esineda kõikumisi oma mudeltingimustes, näiteks korduv entsefalopaatia. Ja ma arvan, et see on oluline punkt, millele tähelepanu pöörata. Samuti ei tohiks unustada Woodhouse'i Sakati sündroomi, mis avaldub alopeetsia ja diabeediga. Seega arvan, et uuringu seisukohalt on esimene samm kindlasti patsiendi aju magnetresonantstomograafia (MRI).

Ja te mainisite, et aju magnetresonantstomograafia (MRI) on normaalne. Ja see on tõesti üsna kasulik, sest ma [00:12:00] arvan, et nagu me oma diferentsiaaldiagnoosis mainisime, on väga oluline välistada mineraalide ladestumise häired, vask või raud. Samuti veenduda, et me ei jätnud kahe silma vahele hüpomüelinisatsiooni märke ajus ja ka basaalganglionide kahjustusi, mis on seotud mitokondriaalse või kaasasündinud ainevahetushäirega.

Ma arvan, et on väga oluline alati veenduda, et oleme teinud Wilsoni skriiningu ja teie tseruloplasmiini tulemused on negatiivsed. Seega koos nende uuringutega on hea järgmine samm tõenäoliselt selle mehe geneetilise testimise kaalumine.

Dr. Hugo Morales Briceno: Nüüd annan teile mõned geneetilise testimise tulemused. Mõlemad vennad olid haigusele spetsiifilise X-kromosoomiga seotud düstoonia, parkinsonismi haplotüübi suhtes negatiivsed, seega oli see hea. Ja geeni, mis on TIMM8 A, sekveneerimine paljastab adeniini [00:13:00] üleminekuks, mis toimub eksoni 1 esimeses nukleotiidis.

Seda mutatsiooni eksoomi agregatsiooni konsortsiumis ei esinenud, seega peetakse seda patogeenseks. Seega kinnitasid nad Mohr-Tranebjaergi sündroomi diagnoosi. Ja siin on kokkuvõte, et kurtdüstoonia sündroomi puhul võib see olla omandatud geneetiline ning geneetilisel etioloogial võivad olla täiendavad sündroomilised seosed, sealhulgas dementsus, kognitiivne langus, pildihäired, seerumi biomarkerid ja süsteemsed nähud.

See juhtum pärineb Movement Disorder Clinical Practice'ist. Pealkiri on "Filipiinlase esimene aruanne Mohr-Tranebjaergi sündroomiga inimese kohta 2015. aastal". Suur tänu Ai Hueyle abi eest selle juhtumi arutamisel ja selle sündroomi käsitluse esiletõstmise eest meie kuulajatele.

Loodetavasti näeme järgmisel korral järgmises asjas.

Dr. Ai Huey Tan: Suur aitäh [00:14:00].